1. Identificação:

• Informações básicas sobre o usuário ou instituição.

2. Avaliação de Demanda:

• Detalhes sobre o motivo da consulta ou serviço solicitado.
• Definição dos objetivos do trabalho a ser realizado.

3. Registro da Evolução do Trabalho:

• Anotações sequenciais sobre o progresso do usuário.
• Descrição dos procedimentos técnico-científicos adotados durante o atendimento.

4. Registro de Encaminhamento ou Encerramento:

• Anotações sobre o término do trabalho ou o redirecionamento para outros profissionais ou serviços.

5. Cópias de Documentos:

• Inclusão de cópias de todos os documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou instituição.
• Registro da data de emissão, finalidade e destinatário de cada documento.

6. Documentos de Avaliação Psicológica:

• Resultados e registros de instrumentos de avaliação psicológica.
• Estes documentos devem ser arquivados em uma seção exclusiva, com acesso restrito ao psicólogo.

Considerações Adicionais:

• Sequência: As informações no prontuário devem ser registradas de forma sequencial, sem deixar espaços entre elas.
  
• Assinatura e Carimbo: Cada entrada deve ser datada, assinada e carimbada pelo psicólogo, indicando nome completo e número de registro no CRP.
  
• Clareza de Escrita: A escrita deve ser nítida e objetiva, evitando terminologias inadequadas para documentos oficiais. Se for necessário usar uma expressão do paciente, deve-se fazer uso de aspas e/ou “sic”.
  
• Atendimento em Grupo: Em casos de atendimento em grupo não eventual, além dos registros grupais, deve haver documentação individual referente a cada participante.

A estrutura e o conteúdo do prontuário garantem a qualidade do serviço, fornecem uma base para avaliações futuras e asseguram os direitos do usuário. Além disso, um prontuário bem mantido protege o profissional em casos de questionamentos legais ou éticos sobre o atendimento prestado.