A legislação brasileira, através da Lei 9.656/98, especificamente no artigo 12, inciso III, alínea “a”, assegura que todo plano de saúde que inclua atendimento obstétrico deve garantir cobertura assistencial ao recém-nascido, seja filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, pelos primeiros trinta dias após o parto. Este direito fundamental visa proteger o período inicial de vida, crucial para a saúde e o desenvolvimento do bebê.
Recentemente, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi chamada a decidir sobre uma questão que extrapolava esse período inicial. Em uma situação em que um recém-nascido, submetido a cirurgia cardíaca logo após o nascimento, necessitou de internação que ultrapassou os 30 dias previstos, o STJ confirmou que a operadora de saúde deve continuar a cobertura assistencial, mesmo sem a inscrição formal do bebê como beneficiário.
A decisão baseou-se na compreensão de que, embora a Lei 9.656/98 estipule a cobertura sem inscrição somente para o primeiro mês de vida, o direito dos beneficiários que estão em tratamento ou internados deve ser resguardado. Este entendimento reflete uma interpretação humanizada da lei, focada na preservação da vida e na continuidade de tratamentos essenciais.
O caso abordado envolveu uma mãe dependente do plano de saúde que, devido à complexidade da situação médica de seu filho, ajuizou ação contra a operadora para assegurar a cobertura até a alta médica. A justiça de primeiro grau e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) deram parecer favorável à família, reforçando a tese de que o tratamento em curso não deve ser interrompido por questões burocráticas.
A Ministra Nancy Andrighi, ao relatar o caso, explicou que, até o 30º dia, a cobertura do recém-nascido é consequência direta do vínculo contratual entre a operadora e a parturiente, mas, a partir do 31º dia, essa cobertura pressupõe a inscrição do menor como beneficiário. No entanto, destacou que a jurisprudência do STJ garante a continuidade da assistência médica mesmo após a extinção do vínculo contratual ou a falta de inscrição formal, em situações onde o tratamento é indispensável à sobrevivência do paciente.
Contudo, neste contexto, foi enfatizado que a operadora do plano de saúde tem o direito de ser ressarcida pelas despesas médicas, tratando o menor como se fosse um beneficiário inscrito durante o período de internação, o que é uma prática comum em situações onde o contrato é extinto durante o tratamento médico.
Este caso não apenas reitera o compromisso com a continuidade da assistência médica essencial, mas também sublinha a importância de entender as nuances dos contratos de planos de saúde e as proteções legais associadas aos pacientes, especialmente os mais vulneráveis como os recém-nascidos. Para as famílias, este julgamento serve como um lembrete crítico da necessidade de assegurar a inscrição adequada no plano de saúde. Para os operadores de planos de saúde, destaca a necessidade de políticas claras e justas em relação à cobertura de tratamentos prolongados.
O nosso escritório é especializado na área, e estamos comprometidos em oferecer orientação e suporte legal para assegurar que os direitos dos pacientes sejam respeitados e preservados. Em casos de dúvidas ou necessidade de representação legal, não hesite em nos contatar.